İşitme bozukluğu olan kişiler için İşitme cihazları üreten ve bunların yerleştirmesini yapan kişiler veya kurumların temel varsayımı her İşitme cihazının, o cihazı kullanacak kişinin konuşma algılamasını maksimize etmek için seçilmesi ve ayarlanması gerekliliğidir. Her ne kadar istisnalar olabilecek olsa da bu varsayım genellikle doğrudur. Geçtiğimiz 10 yıl içerisinde İşitme cihazı teknolojisindeki ilerlemeler, İşitme sağlık hizmetleri profesyonellerinin özellikle gürültülü ortamda sessiz Hasta performansı olmak üzere İşitme bozukluğu olan kişilerin konuşmayı daha iyi İşitmelerini sağlama yeteneğini artırmıştır, ancak, daha önceki teknolojiye göre hasta maliyetlerindeki artışta ayni şekilde iyileşme düzeyine ulaşamamıştır.
Bu ikilem kısmen de olsa İşitme kaybı yaşayan kişilerin hem kişisel hem de fizyolojik olmak üzere farklı ihtiyaçları ve İşitme cihazlarının üstlendiği neredeyse imkansız görev ile ilişkilidir. Sohbet konuşma sesleri düşük frekanslı ünlü harfler ve diftonlar (ikili ünlü) için 65-70 dB SPL arasında değişirken bu düzey yoğunluk bakımından sessiz harflerde 30 dB’e kadar düsebilmektedir (Fletcher, 1953). konuşma, 20-30dB kadar yüksek arka plan gürültüsü içerisinde gerçekleşebilir. Net sonuç işitilebilirlik düzeyine kadar yükseltilmelidir, ancak birçok engelli kulak işlemlenen yüksek frekanslı sessiz harflerin birçoğunu tanımak bir yana saptayamaya dahi yeterli olacak rezidüel İşitmeye sahip olmayacaktır; hasta çeşitli konuşma işaretlerini ayırt etmekte zorlanabilir.
Son olarak, İşitme cihazının kendisinin kendi yapısındaki sınırlamalar, odyologun yapması gereken ayarlamalar veya bazı durumlarda konuşma algılamayı iyileştiren ancak bazılarında ise kötüleştiren gelişmiş düzeneklerin sınırlamaları nedeniyle önemli konuşma sesi bilgisini ortadan kaldırma olasılığı da mevcuttur.
Konuşmanın Akustik Doğası
Konuşma sesleri çok geniş yoğunluk aralığına sahiptir. Fletcher (1953), en güçlü sesli harf ile en zayıf sessiz harf arasında 680’den 1’e kadar uzanan bir aralık tanımlamıştır. Bu da aynı sözcede farklı sesler arasında 30dB’e yakın bir aralık ile sonuçlanabilir. Genel olarak, sesli harfler ve diftonlar en yoğun seslerdir ve devam eden konuşmanın tanınması ve anlaşılması için en düşük miktarda bilgiyi taşırlarken sessiz harfler konuşma seslerinin en zayıf olanlarıdır ve bu karşılık konuşmanın doğru anlaşılmasında en büyük önemi taşırlar.
Konuşmanın anlaşılması bakımından konuşmanın hassasiyet düzeyi de önem kazanmaktadır. Sek. 2-1, tek heceli kelimeleri işlerken normal İşitmeye sahip dinleyicilerin performans/yoğunluk işlevini göstermektedir. %100 anlamaya ulaşabilmek için kelimelerin en azından ayni kelime için esik düzeyinin 25dB üzerinde (bu eşik kelimelerin %50’sinin anlaşıldığı düzey olarak tanımlanmıştır) ya da konuşma saptama düzeyinin 40dB üzerinde (konuşmanın mevcut olduğunun fark edildiği ama konuşmanın ayırt edilememiş olduğu düzey) söylenmesi gerektiğini unutmayınız. Koklear İşitme kaybına sahip İşitme engelli dinleyiciler için performans/yoğunluk işlevinin bu rakamlar için hastadan hastaya önemli ölçüde farklılık gösterdiği ancak normal işiten dinleyicilerden büyük ölçüde farklı olduğu ortaya koyulmuştur.
- Herhangi konuşmanın anlaşılabildiği yoğunluk aralığı önemli ölçüde düşmüştür;
- Maksimum anlama sıklıkla %100’den düşüktür ve bazı durumlarda çok kötü olabilir;
- konuşma yoğunluğunun belirli bir düzeyin ötesine geçmesiyle anlama daha da kötüleşebilir.
Tekil konuşma seslerinin anlaşılırlığı
Tekil konuşma seslerinin anlaşılırlığı frekans, yoğunluk ve her bir sesin geçici özelliklerinin karmaşık etkileşimi ile aramaktadır. İlginçtir ki konuşma sesleri, konuşmacıların çok çeşitli olmasına ve bitişik konuşma seslerine rağmen en azından normal işiten dinleyiciler için kimliklerini korumaktadır. Ses yolundaki yankılanma, sesli harfler ve diftonlar üretirken dil, dudaklar ve ağız boşluğunun çeşitli konumlarını temsil eden biçimlendirici örüntüler ile sonuçlanır. Bu biçimlendiriciler ayni zamanda takip eden sessiz sesler hakkında bazı bilgiler de sağlar (Danhauer, Osberger, & Pickett, 1973; Martin, Pickett, & Colten, 1972).
Konuşma sesi tanımada zamansal çözümleme (temporal resolution) de önem kazanir. Süre, duraklama ve hece hızı temposundaki değişiklikler anlamaya yardımcı olur (Minime, 1973). Minime ayni zamanda anlaşılabilirliğin mutlak bir tahmininin sadece İşitme kaybı durumuna bağlı olarak konuşma seslerinin spektral özelliklerine dayanılarak yapılamayacağını da belirtmiştir. Bununla birlikte, konuşma spektrumlarının bu süreçte başlıca öneme sahip olduğu açıktır.
Hirsch,-Reynolds ve Joseph tarafından 1954 senesinde gerçekleştirilen çalışmanın sonuçlarına göre
Araştırmacılar, Sağırlık İşitme Testi için Merkez Enstitüsünde tek heceli kelimelerin anlaşılabilirliğini ölçmüştür. Araştırmacılar çeşitli bant-geçiş filtrelerinin konuşmanın anlaşılabilirliği üzerindeki etkilerini incelemiştir. Araştırmacılar alçak geçişli filtreleme için 1600Hz kadar düşük filtre kesilmelerinde (cutoff) az miktarda bilgi kaybı olduğunu ortaya koymuştur. Bununla birlikte bu değerin altında performans düşmeye başlamıştır ve alçak geçiş kesilmesi 800Hz’e ulaştığında %25 oranında düşmüştür. Yüksek geçiş filtrelemenin 1600Hz’e kadar çok az etkisi olmuştur. Bu frekans üzerinde performans belirgin miktarda düşmeye başlamıştır. Bu gibi araştırmalardan türetilen klinik ilkeler, normal konuşma anlama için 500 -2000 Hz frekans aralığında İşitmenin tam olması gerektiği düşüncesine yönlendirmiştir.
Bu önemli konuşma frekansları göz önünde bulundurulduğunda, İşitme kaybı konfigürasyonunun nasıl konuşma anlamayı kötüleştirdiği ve İşitme cihazı kullanımının kaybedilen bu fonksiyonu nasıl geri kazandırdığı odyologlar için hala önemini korumaktadır.
İşitme Kaybı Konfigürasyonu ve İşitme Cihazları ile Konuşma Algılama
Hodgson (1977) konuşmanın anlaşılabilirliği ve İşitme kaybı konfigürasyonu hakkında su genellemeleri yapmıştı: Düz (flat) kayıp yaşayan kişiler, eğimli yüksek frekans İşitme kaybı yaşayan kişilere göre muhtemelen sesleri daha iyi ayırt edebilmektedir. Iyi düşük frekans işiten ve yüksek frekans kaybı yaşayan kişiler sesli harfleri iyi ve sessiz harfleri kötü işitecektir. Ciddi İşitme kaybı yaşayan, parçalı odyogramlara sahip ve hiçbir ölçülebilir hassasiyete sahip olmayan kişilerin konuşma aralığı içerisinde (500-2000 Hz) görsel ipuçları olmaksızın konuşmayı ayırt etmeyi öğrenebileceğine dair etkileyici bir bulgu bulunmamaktadır. İşitme kaybına bağlı konuşma algılama ya da yükseltme sonrasında konuşma algılama kazanımı hesaplamalarında en sik kullanılan teori Artikülasyon (Heceleme) İndeksidir (Fletcher, 1929; Hetcher & .Gait, 1950, Kryier, 1962a, 1962b.) . Standartlaştırılmış versiyon (ANSI S 3.5-1969) uzun süreli konuşma spektrumunu ve bunun genel bant genişliğini tanımlar, bu bant genişliğini farklı genişliklerdeki ancak anlaşılabilirliğe katkısı bakımından eşit ağırlıklı 20 daraltılmış devamlı banda böler. Bu standart ayni zamanda konuşma anlamaya katkıda bulunan büyüklük dalgalanmalarını da dahil eder. Önemli büyüklükler, indekse dahil edilen frekans aralığı boyunca 30dB aralığını kapsamaktadır (200 Hz-6100 Hz). Bu 30 dB aralığı ortalama uzun süreli konuşma spektrumunun rms değeri bölgesinde asimetrik olarak dağıtılmıştır. Her bir banttaki büyüklük dalgalanmalarının ayırma duyarlılığı 1 dB’dir. Dolayısıyla da tipik olarak kullanılan 5dB yerine testlerde daha küçük artışlar kullanılması halinde bu yöntem daha doğru sonuçlar vermektedir.
Saf ton eşikleri bilindiği zaman her bir bantta eşik üstü konuşma desibellerinin sayısı ve her bir bandın ağırlığı hesaplanarak işitilebilir konuşma spektrumunun toplam orantısı bulunur. Örneğin, spektrumun tamamı işitilebiliyorsa artikülasyon indeksi 1.0 ve sadece yarısı işitilebiliyorsa bu rakam 0.4 olacaktır. Saf ton esiklerinin klinik ölçümleri tipik olarak frekanslar arasında sadece 6-9 puan frekans bilgisi vermektedir, Dolayısıyla da 20 bant kullanımı belki de klinisyen hekimden ziyade araştırmacı için daha uygundur. Popelco ve Mason (1987), klinisyen için mevcut olan oktav ve yarım oktav frekanslara daha uygun bir dokuz-bant yöntemi tanımlamıştır. Artikülasyon İndeksi frekanslar boyunca İşitme hassasiyetine odaklanmaktadır. İşitme kaybı sonucunda konuşma anlaşılabilirliğinde meydana gelen kaybın bir tahminini verir ve ayni zamanda klinisyene konuşma spektrumunu eşiğin üzerine çıkarmak için frekans aralığı boyunca gerekli olan kazanim miktarini hesaplamasında yardımcı olur. Popelco ve Mason (1987) Artikülasyon İndeksinin sadece işitilebilirliği nicelleştirdiğini ve bir kişinin sahip olabileceği gerçek konuşma tanıma performansini tahmin etmediğini belirtmiştir. konuşma spektrumunun tam olarak işitilmesinden sonra birçok İşitme kaybı yaşayan kişi konuşmayı anlamakta yine de zorluk yasamaktadır. Bu da engelli İşitme sisteminin yapısında olan supraesik işitsel işlemleme eksiklikleri, İşitme cihazı işlemleme sınırlamaları ya da bu ikisinin birlikte bir sonucu olabilir.
Kokle Kökenli İşitme Kaybında Supra-Eşik Hususları
Duyusal-sinirsel İşitme kaybı yaşayan kişilerin yaygın şikayeti: “İşitme cihazıyla dahi duyabiliyorum ama anlayamıyorum” seklindedir. Moore (1996) 45 dB’e kadar İşitme kayıplarında işitilebilirliğin en önemli faktör olduğunu belirtmiştir. Ancak 45 dB’den daha yüksek kayıplarda supra-esik uyarımının kötü ayırt edilmesinin de önemli bir faktör olduğunu belirtir. Bu düşünce, işitme cihazlarının konuşmanın anlaşılabilirliğinin artırılmasının bir yolu olarak düşünülmesi halinde son derece önemlidir. Örneğin, gelişmiş programlanabilir dijital teknoloji satin almak için daha önce kullandığı cihaza göre çok daha yüksek bir bedel ödemeye teşvik edilmiş ancak önemli konuşma bilgisinin sıklıkla İşitme cihazından memnun olmamak için yeterli olduğunu bilmeyen bir hastayı düşünelim.
Bu konuda iyileştirme potansiyeli belki de koklear fonksiyon bozukluğuna ilişkin zayıf supra-esik tarafından riske atılmış olabilir. Sinir sisteminin daha yüksek düzeylerinde ilave işlemleme zorlukları bulunması halinde (Stach, 1995) iyileştirme potansiyeli daha da sinirli hale gelir. Hodgson (1995) normal işiten kişiler ile duyusal-sinirsel İşitme kaybına sahip kişilerden elde edilen ortalama konuşma ayırt etme skorlarını rapor etmiştir (Tablo 2-1). Yükseltme ile supra-esik düzeylerinden elde edilen bu sonuçların en iyi konuşma anlamayı sağlamakta yeterli olduğu belirtilmelidir. Sonuçlar, sinirda-normal İşitme kayıplarında %97’den ciddi kayıplarda (66dB’den daha zayıf) %26’ya konuşma anlamada dengeli bir bozulma göstermektedir.
Birçok çalışmada koklear kayıp ile kaybolan çeşitli supra-eşik işlemleme becerisini tanımlamıştır.
Koklear Hasar ve Frekans Seçiciliği
Frekans seçiciliği, İşitme sisteminin karmaşık sesin bileşenlerini ayırt etme veya çözümleme yeteneğini ifade etmektedir (Moore, 1996). Koklear hasar görülen hayvanlardan elde edilen psiko-fiziksel ayarlama eğrilerinin, normal işiten hayvanlardan elde edilen eğrilerden belirgin şekilde daha geniş olduğu ortaya koyulmuştur. Sek. 2-3 duyusal-sinirsel İşitme kaybı ile bağdastırılan daha geniş ayarlama eğrisini göstermektedir. Çentikli gürültü maskeleyiciler kullanan çalışmalarda koklear kayıp yaşayan insanlarda daha geniş psiko-fiziksel ayarlama eğrileri saptanmiştir (Dubno & Dirks, 1989; Leek & Summers,-1993; Stone, Glasberg, & Moore, 1992). Bu çalışmalar, koklear kayıp yaşayan kişilerde işitsel filtrelerin normal işitenlere göre daha geniş olduğu ve bu genişleme düzeyinin artan İşitme kaybıyla arttığı konusunda hem fikirdir (Moore, .1996). Bu ayarlama eğrilerinin davranışsal sonucu ise frekans ayırt etmede zayıflama olabilir.
Hodgson (1995) frekanstaki fark edilir değişikliğin (DLF) duyusal-sinirsel İşitme kaybı yaşayan kişilerde arttığını, yani, bu kişilerin normal işiten insanlara göre ses düzeyindeki farki tespit etmek için daha büyük bir frekans değişikliğine ihtiyacı olduğunu belirtmiştir. Preminger ve Wiley (1985) sessiz harf anlaşılabilirliğini psiko-akustik ayarlama eğrisi verisi ile karşılaştırmış ve neredeyse normal psiko-akustik ayarlama eğrilerine sahip duyusal-sinirsel İşitme kaybı yaşayan kişilerin daha iyi sessiz harf anlaşılabilirlik test sonuçları verdiğini bulmuştur.
Maskelemenin yukarı yönlü yayılması fenomeninin yüksek frekans duyusal-sinirsel İşitme kaybı yaşayan kişileri etkilediği bulunmuştur (Danhauer & Pickett, 1975; Schaif & Horen- tine, 1982). Sessiz harf tanımadaki bu potansiyel müdahale, İşitme cihazının aşırı düşük frekans yükseltme sağlaması halinde daha da kötüleşmektedir. Duyusal-sinirsel İşitme kaybı yaşayan hastalarda maskeleme yayılmasının önemi tüm çalışmalarda doğrulanmamıştır (Hodgson, 1996). Humes (1982) duyusal-sinirsel İşitme kaybı yaşayan katılımcıları test etmekte kullanılan uyarımın daha yüksek ses basıncı düzeyi (SPL) nedeniyle maskelemenin yukarı yönlü yayılmasının duyusal-sinirsel İşitme kaybının bir özelliği olmayabileceğine dair uyarıda bulunmuştur.
Duyusal-sinirsel İşitme kaybı yaşayan hastaların gürültülü ortamda normal dinleyicilere ya da kondüktif veya karma İşitme kaybı yaşayan kişilere göre İşitmekte daha fazla zorluk çekmektedir (Hodgson, 1995;- Olsen & Tollman, 1968). Bu zorluk kısmen koklear kaybın daha geniş filtreleme aktivitesi ve kısmen de maskelemenin yukarı yönlü yayılması ile ilişkili olabilir.
Koklear Hasar, Yüksek Ses Algılama ve Yoğunluk Çözümleme
İlginçtir ki sesin rahatsiz edici düzeyde yüksek hale geldiği ya da ses yüksekliği rahatsızlık düzeyi (LDL) duyusal-sinirsel İşitme kaybı olan kişilerde diğerleriyle ayni SPL’dir. Bu da seçme (recruitment) olarak bilinen bir fenomen meydana getirir (Hodgson, 1995). Yüksek ses seçme ve bunun koklear kökenli İşitme kaybı ile ilişkisi bilinmektedir (Fowler; 19’36; Steinberg & Gardner, 1937). Bu anormal şekilde hızlı ses yüksekliği artışı mutlak eşiğin yükselmiş olduğu gerçeği ile ilişkilidir ancak seslerin rahatsiz edici hale geldiği düzey yine de normaldir. Bunun sonucu, neredeyse duyulmayan ve çok yüksek sesli olan arasında daha dar bir ses yüksekliği aralığıdır. Bu daralmış dinamik aralık elbette İşitme cihazı kullanımı düşünüldüğü zaman bir zorluk teşkil etmektedir. Seçme nedeniyle koklear İşitme kaybı olan bir kişinin normal insanlardan daha iyi yoğunluk ayırt etme yeteneğine sahip olmasını bekleyebilir. Koklear İşitme kaybı yaşayan kişiler, bu kişilerin normal bireylerle eşit hassasiyet düzeylerinde (SL) karşılaştırılması halinde normal ya da normalden daha iyi performans ortaya koyabilir; ancak eşit ses basınç düzeylerinde (SPL) İşitme engeli olan kişi yoğunluk ayırt etmede normal kişiden daha kötü olabilir (Moore, 1996). Moore “gündelik hayatta İşitme engelli kişiler sıklıkla normal işiten kişilere göre daha alçak SL’lerde dinler, bu nedenle onların yoğunluk ayırt etme yeteneği normal kişilerden daha kötü olabilir” demiştir. “Bununla birlikte, gündelik yasamda kritik bilginin yoğunlukta küçük değişiklikler ile aktarılmasının nadir olması nedeniyle bu durumun belirgin sorunlara neden olmadığı görülmektedir”
Koklear Hasar ve Zamansal Çözümleme
Zamansal çözümlemenin çeşitli ölçütleri bulunmaktadır ve İşitme engelli hastalar bu ölçütlerin bazılarında kötü sonuçlar verirken bazılarında kötü sonuç vermemektedir. Örneğin, ses bantlarındaki boşlukların tespiti tıpkı ileri yönlü maskelemeden geri kazanimin bazı formlarında olduğu gibi İşitme engelli kişiler için daha zordur. Yine, İşitme engelli kişiler normal işitenlerle karşılaştırıldığında aynı SPL’de gerçekleştirilen işlev bakımından belirgin şekilde kötü sonuçlar vermektedir; ancak ayni SL’de gerçekleştirilen işlev bakımından sadece biraz daha kötüdür (Glassberg, Moore, & Bacon, 1987). Sinüzoidler ya da klik dizilerinde boşlukların tespiti için koklear İşitme kaybı yaşayan kişiler normal katılımcılara kıyasla biraz daha iyi performans ortaya koyabilir (Jesteadt, Bilger, Green, & Patterson, 1976; Moore & Glassberg, 1988).
Zamansal modülasyon transfer fonksiyonun (TMTF) ölçütleri, modülasyonun tespiti için gerekli modülasyon büyüklüğünü, modülasyon oranının bir fonksiyonu olarak göstermektedir. İşitme engelli dinleyicilerin, normal dinleyicilere göre yüksek modülasyon oranlarını algılama yeteneğinin daha az olacağı varsayilmiştir. Bu durum yüksek frekans duyusal-sinirsel İşitme kaybı yaşayan kişiler için gerçek olabilir (Bacon & Vietmeister, 1985). Normal işiten kişilerde yüksek frekans İşitme kaybı alçak geçişli filtreleme ile simüle edildiği zaman kişilerin yüksek modülasyon oranlarını tespit etme yeteneği azalmaktadır. Buna ek olarak, Bacon ve Gleitmand (1992) rölatif olarak düz İşitme kayıpları olan kişilerde TMTF’yi ölçtügü zaman ayni SPL’lerde bu kişilerin normal işitenlere benzer performans gösterdiğini ancak her iki gruba eşit ama düşük hassasiyet düzeyleri verildiğinde normal işitenlere göre yüksek modülasyon oranlarını daha iyi tespit edebildiklerini bulmuştur.
Konuşma seslerinin esikleri de normal işiten ve koklear kökenli İşitme kaybı yaşayan kişilerde sesin süresinin bir fonksiyonu olarak farklı şekilde etkilenmektedir. Daha uzun süreli seslerin kisa süreli seslere göre büyüklük bakımından daha büyük bir artışa ihtiyacı vardir. Moore (1996), koklear İşitme kaybı yaşayan kişilerin kontrollü yapay laboratuvar uyarımında zamansal çözümlemenin bazı ölçütlerinde performans kaybı yaşamamasına rağmen bu kişilerin genel anlamda gündelik hayatta seslerin tahmin edilemez dalgalanmalarında normal işiten kişilere göre daha fazla zorlukla karşılaştıklarını belirtmiştir.
İşitme Engelli Kişilerde Gürültü ve Konuşma Algılama
Koklear kökenli İşitme kaybı yaşayan bireylerin gürültülü arka planda konuşmayı algılamakta normal işiten kişiler ya da kondüktif veya karma İşitme kaybı yaşayan kişilere göre daha fazla zorlandığı bilinmektedir. Gürültülü ortamdaki bu artan engellilik belki de kısmen de olsa Martin ve Pickett (1970) tarafından tanımlanan maskeleme yayılması ve patolojik kulaklardaki kritik bantların anormal genişlemesine (Preves, 1995) bağlı olabilir. Plomp (1994) gürültülü arka planda cümleler için konuşma algılama eşiğini (s SRT) ölçen çeşitli araştırmaları derlemiştir. Sonuçlar sinyal-gürültü (S/N) oranları cümle içeriğinin %50’sinin anlaşılması olarak ifade edilmiştir. Koklear İşitme kaybı yaşayan kişiler istisnasiz olarak anlama bakımından gürültüye ilişkin olarak sinyalde artış ortaya koymuştur. Gereken artış hafif İşitme kaybında 2,5 dB’den orta düzeyli ve ciddi kayıplarda 7dB aralığında gerçekleşmiştir. Tek bir konuşmacıda olduğu gibi gürültünün dalgalanması halinde de SNR’de daha da fazla bir artış gerekmiştir. Bu tip rekabet eden gürültüde eşiğe erişmek için gerekli olan konuşma yoğunluğundaki artış 9dB ile 25dB arasında farklılık gösterebilir (Baer & Moore, 1994;.Festen & Duqesnoy, 1983; Eisenberg, Dirks, & Bell, 1995). Killion (1997) tarafından gerçeklestirilen çalışmada yer alan Sek. 2-4, İşitme kaybının bir fonksiyonu olarak %50 anlaşılabilirliğin sürdürülmesi için sinyal-gürültü oranında normalden uzaklaşması gereken artışı göstermektedir. Bu şekilde de görüleceği üzere, 30dB İşitme kaybı olan kişilerin S/N oranında 4dB artış olması gerekirken 80dB İşitme kaybı olan kişiler %50 anlama düzeyini sürdürebilmeleri için S/N oranında 12dB’e kadar artışa ihtiyaç duyabilir.
Modern İşitme Cihazları ve Sessiz ve Gürültülü Ortamda Konuşma Algılama
Geçtiğimiz yıllar içerisinde çok çeşitli sinyal işlemleme stratejileri İşitme cihazlarında kullanılmıştır. Bunlar arasında adaptif kompresyon, yönlü mikrofonlar, çok kanalli kompresyon, BILL islemleme, TELL islemleme, geniş dinamik aralık kompresyonu ve hecesel kompresyon yer almaktadır. Bunlar programlanabilir ve günümüzde de dijital İşitme cihazlarında kullanılmiştir. Çoklu hafizali İşitme cihazları kullaniciların farklı dinleme kosulları için tasarlanmis bu islemleme değişkenlerine erisimini saglamaktadır. Bu özelliklerin birçoğu konuşma anlamayi sessiz ortamda artirmis olsa da gürültülü ortamlar için bunu hala basaramamıştır (Killion, 1997).
Çeşitli formlardaki kompresyon bir İşitme cihazının çiktisini dinleyici için güvenli ve rahat bir düzey ile sınırlayabilir. Kompresyon esiginde (CT) ve kompresyon oranında (CR) yapılan ayarlamalarla kompresyon dinleyicinin kişik ve orta düzeyli sesler için lineer bir cihaz ile saglayacagindan daha fazla kazanim saglamasina imkan tanir. Kompresyon ayni zamanda dinleyicinin tekrar tekrar ses seviyesini ayarlama ihtiyacini da azaltır.
Konuşma algılamanin kompresyon ya da lineer cihazların hangisi ile daha iyi olduğu sorusu belirsizligini korumaktadır. Otomatik sinyal islemleme (ASP) cihazlarında olduğu gibi alçak frekansli yükseltmeye uygulanan kompresyon karmaşık sonuçlar meydana getirmiştir (Moore, 1995). Yapılan çalışmalarda elde edilen faydanin kısmen de olsa bu gibi cihazların yüksek girdi düzeyine sahip sesler için distorsiyonda azalma saglamasina bağlı olduğu düşünülebilir (Van Tassel & Grain, 1992).
Çoklu bant kompresyonun çok çeşitli düzeyler kullanıldigi zaman konuşma anlamada iyileşme sagladigi bulunmuştur (Laurence, Moore, & Glasberrg, 1983;- Moore, Glasberg, & Stone, 1991; Villchur, 1973). Yüksek düzeyli konuşma verildigi zaman ise kompresyon lineer yükseltmeye göre bir iyileşme ortaya koymamaktadır. Bazı çalışmalarda, bant sayisinin az tutulmasi halınde hizli tepkili kompresyonun gürültülü ortamda konuşma anlamayi iyileştirdigi görülmüştür (Laurence, Moore, & Glas¬berg, 1983; Moored, Glasberg & Pulvinage, 1992; Moore, Glasberg, & Stone, 1991).
Moore (1995), bazı çalışmalarda kompresyon cihazlarının avantajlarının görülmemesinin nedeninin kısmen de olsa lineer cihazlarla karşılastirma için gerçekçi olmayan bir şekilde yüksek seçilen kazanim ayarları, kuramsal olarak makul görünen ancak yüksek sesleri tolare etmekteki zorluk nedeniyle gerçek hayatta sürdürülemeyecek ayarlar ile ilişkili olabilecegini belirtmiştir.
Çoklu bant kompresyon sistemleri, baskin olarak alçak frekansli gürültü ortaminda yüksek frekanslarda daha fazla kazanima imkan taniyarak tek bant sistemlere ve lineer İşitme cihazlarına göre gürültülü ortamda daha iyi performans çikarmayi amaçlamaktadır. Her bir bant için ayri CT ve CR, odyologun İşitme engelli her bir birey için konuşma anlamayi iyileştirmesine imkan saglamalıdır. SAYFA 45’ten 48’e ATLIYOR Valente vd. (1998) Widex SENSO dijital İşitme cihazı kullanan ve analog İşitme cihazı kullanan 50 katilimcida hem gürültülü ortamda konuşma tanıma için objektif testler hem de suje davranisinin sübjektif ölçümlerini kullanarak konuşma algılamayi karşılastirmiştir. Katilimcilar farklı sinyal-gürültü düzeylerine sahip iki lokasyonda test edilmiştir. Iki lokasyondaki 12 farklı uyarim kosulundan sadece birinde SENSO ve geleneksel İşitme cihazları arasında anlamli farklılik görülmüştür. Bu da lokasyonlardan sadce birinde 50dB sinyal girdi düzeyinde düşük olasılikli Gürültülü Ortamda konuşma Algılama (SPIN) testiydi. Diğer test kosulları arasında Gürültülü Ortamda İşitme Test (HINT) (Soli & Nil- son, 1994) sonuçlarının hiçbiri dijital ve analog İşitme cihazları ya da diğer uyarim kosulları için anlamli farklıliga sahip değildi.
Bununla birlikte, sübjektif ölçütlere göre katilimcilar arasında kendi İşitme cihazları yerine SENSO cihazlarını tercih etme egilimi görülmüştür. Örnegin, İşitme cihazı Faydasinin Kisaltılmis Profiline (APHAB) göre katilimcilar “iletisim kolayligi” ve “yankilanma” kategorilerinde SENSO cihazıni tercih etmiştir. Katilimcilar ayni zamanda araştırmacılar tarafından hazirlanan bir ankette de SENSO cihazıni tercih etmiştir. Knebel ve Bentler (1998) iki farklı dijital İşitme cihazıni (Oticon Digifocus ve Widex SENSO) duyusal-sinirsel İşitme kaybı yaşayan 20 kişi üzerinde karşılastirmiştir. Her bir katilimci her bir İşitme cihazıni 4 haftalik bir süre boyunca takmiştir. Her bir katilimcinin performansini ve her bir İşitme cihazı için algılanan faydayi belirlemek amaciyla kapsamli bir objektif ve sübjektif ölçütler bataryasi kullanılmiştir. Test sunları içermektedir: gerçek kulak yerlestirme kazanimi ve satürasyon yanıtları, Gürültüde konuşma (SIN) testi (Fikret-Pas, 1993), Gürültüde İşitme (HINT) testi (Soli & Nilsson, 1994), New York Sehri Üniversitesi (CUNY) cümle testi (Levitt & Neu- man, 1990), Kategorik Puanlama Ölçegi (Bàkke, Neuman, & Levitt, 1995), Kisaltılmis İşitme cihazı Faydasi Profilli (APHAB) (Cox & Alexander, 1995), İşitme kaybına Karşı Tavirlar Anketi (ALHQ) (Saunders & Cienkowski, 1996), Glasgow Fayda Envanteri (GBI) (Robinson, Gatehouse, & Browning, 1996) ve son olarak da bir son anket/mülakat. Knebel ve Bentler birçok objektif ve sübjektif ölçüt için iki dijital İşitme cihazı arasında anlamli fark bulamamıştır. Az da olsa Widex SENSO cihazı sübjektif olarak daha fazla tercih edilmiştir ancak araştırmacılar bu tercihin akustik olmayan nedenlere bağlı olabilecegine dikkati çekmektedir (yani cihazların fiziksel özellikleri: dügmelerin konumu, batarya kapakları, vb.)
REIR sonuçlarına göre Oticon Digifocus, SENSO’dan daha fazla yüksek frekans kazanimi sağlamıştır. Her ne kadar bu durum performans farklılıklarına neden olmasa da Digifocus için APHAB’tan alınan “caydırıcılık” puanındaki artışa katkıda bulunmuş olabilir. Bu durum ayni zamanda SENSO’nun az da olsa daha çok tercih edilmesine katkıda bulunmuş da olabilir. Oticon ekstra yüksek frekansı kazanımının kullanışlı olduğunu düşünmektedir ve bunun hastadan gelebilecek herhangi olumsuz tepkiyi azaltmak için zaman içerisinde hastaya yavasça verilmesi gerektigini ortaya atmiştir. Onların hastaları da dijital İşitme cihazlarından en büyük faydayi sessiz ortamlarda elde ettiklerini ve en düşük faydayi gürültülü ortamda elde ettiklerini rapor etmiştir ki bu geleneksel ya da programlanabilir İşitme cihazları için rapor edilenle benzerlik göstermektedir. Son olarak, araştırmacılar lineer İşitme cihazlarında basarili kullanicilar için 20. – 30. yüzdelik dilimde APHAB fayda puanları rapor etmiştir ki bu da tek başına dijital teknolojinin sağladığı faydanın kayda değer olmadığı anlamına gelebilir.
Valente vd. (1999) işitme engelli ve Widex Senso C8 (çok yönlü) ve C9 (yönlü) dijital İşitme cihazları ve analog işitme cihazları kullanan 40 katılımcı arasındaki performans farklılıklarını incelemiştir. Araştırmacılar Revize Gürültüde konuşma Algılama (R-SPIN) testi ile konuşma ayırt etmeyi değerlendirmiştir (Bilger vd., 1984). Katilimciların sübjektif tercihleri de bir anket ile incelenmiştir.
Bu araştırmacılar yönlü mikrofon içeren SENSO C9 İşitme cihazının ortalama performansinin SENSO C8’den (ayni sinyal islemleme ile dijital ancak çok yönlü mikrofona sahip) çok daha iyi olduğunu ortaya koymuştur. Bu iki İşitme cihazı arasındaki farkin büyüklügü S/N oranının daha zorlu hale gelmesiyle artmıştır. Buna ek olarak, SENSO C8 ile kendi analog işitme cihazları arasında hiçbir anlamlı fark bulunmamıştır. Bu da dijital cihaza sahip olmanin gürültülü ortamda daha iyi duyma ile sonuçlanmayacağı ancak yönlü mikrofona sahip olmanın bununla sonuçlanacağını göstermektedir ve bunlar çok daha ucuz analog işitme cihazlarında mevcuttur. Anket sonuçları, katilimcinin C9’u 30 gün boyunca takmasından sonra kendi işitme cihazına göre Widex SENSO C9’un çok daha fazla tercih edildiğini göstermiştir.
Arlinger vd. (1998) gürültülü ortamda Oticon Digifocus ile 33 katılımcının kendi işitme cihazlarında konuşma tanımayı karşılaştırmıştır. konuşma tanıma, HINT prosedürünün aksine bir adaptif test prosedüründe kısa cümle testlerinin kelime testinde kullanılmasıyla %40 doğru tanıma sonucunu veren S/N oranının belirlenmesiyle ölçülmüştür, konuşma düzeyi sabit tutulmuştur ve gürültü düzeyleri adaptif olarak çeşitlendirilmiştir. İki farklı konuşma düzeyi kullanılmıştır: 60 ve 75 dB SPL. Sübjektif veri, APHAB ve Gothenburg Profili de dahil olmak üzere anketler ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar, 75 dB’de Digifocus lehine küçük ama istatistiksel olarak anlamlı bir S/N oranı farkı ortaya koymuş ancak 60 dB’de anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu fark 0,7 dB’dir. Sübjektif test sonuçları, katılımcıların kendi işitme cihazlarından daha duru ses verdiğini düşündükleri Digifocus’un tercih edildiğini göstermiştir. Buna ek olarak, katılımcıların algılanan engellilikleri dijital işitme cihazını kullanırken daha düşüktür.
Dijital işitme cihazlarının etkinliği üzerine yukarıdaki incelemeden görüldüğü üzere kullanıcıların dijital cihaz kullanarak analog cihazlara göre konuşmayı anlamlı ölçüde daha iyi duyacakları ya da anlayacaklarına dair net bir bulgu bulunmamaktadır. Her ne kadar dijital işitme cihazları sübjektif olarak tercih ediliyor olsa da bunun nedeni konfor, en son teknolojiden yana önyargı veya işitme dışındaki diğer faktörler olabilir. Klinik olarak, hastalar bana dijital cihazlarda ses kalitesinin daha doğal olduğunu veya konuşmanın daha duru olduğunu belirtmiştir. Her ne kadar bu gözlemler geçerli olabilecek olsa da bu konuşma algılamanın da daha iyi olmasını gerektirmemektedir.
Yukarıdaki araştırmacıların hepsi gürültülü ortamda konuşma algılamayı, konuşma algılamanın başlıca ölçütü olarak kullanmıştır: Gürültülü ortamda işitmenin işitme cihazı sektörü için en büyük mücadele olması nedeniyle bu son derece uygun bir seçimdir. Gürültüyü azalttığını ve konuşmaları yükselttiğini iddia eden mevcut dijital işitme cihazları, gürültünün çoklu konuşmacı konuşma (arka plan gürültüsünün en yaygın tiplerinden biri) ortamında önemli konuşma bilgisini ortadan kaldırabilir. ReSound 5000 dijital İşitme cihazları çoklu konuşmacı gürültüsünün yapısındaki modülasyon derecesini değerlendirir ve tahmin edilen gürültü miktari ile doğru orantılı olarak gürültülü bantların kazanımını azaltır. Bu stratejinin çoklu konuşmacı gürültüsü arka planında konuşma anlamayı ne düzeyde artırdığı belirsizliğini korumaktadır. Saptama algoritmaları mükemmel bir şekilde çalışsa da en yaygın gürültü kaldırma stratejisinde büyük bir eksiklik varlığını sürdürmektedir: Gürültü bölgesindeki frekansların filtrelenmesi. Bu genel olarak konuşma algılama için önemli bir yanıt alanının azaltılması anlamına gelir. Umut ediyoruz ki, gelecekte çevredeki konuşmadan gürültüyü ayıklayacak ancak anlamaya izin verecek şekilde doğrudan konuşmanın yeterli bileşenini bırakacak algoritmalar dijital işitme cihazları için geliştirilecektir.
SONUÇ
Koklear kökenli orta düzey, ciddi ve şiddetli işitme kayıpları sıklıkla ses içerisindeki frekans, yoğunluk ve zamanlama işaretlerini –daha hafif kayıplarla ilişkinlendirilen rezidüel İşitmeye göre konuşma anlama için daha önemli olan faktörler- ayırt etme yeteneği zayıf rezidüel İşitme ile birlikte görülmektedir. Bununla birlikte, rezidüel bozukluğun derecesi İşitme kaybının derecesi ile ilişkili görünmektedir: Şiddetli İşitme kaybı yaşayan kişiler, ciddi İşitme kaybı yaşayanlara göre daha az kullanışlı rezidüel İşitmeye sahip olma eğilimindedir. Ayni kişilerin normal işiten ya da hafif İşitme kaybı yaşayan kişilere göre arka plan gürültüsünde konuşmayı anlamakta çok daha fazla zorlandıkları görülmektedir. Gürültülü ortamda azalan bu konuşma anlama yeteneği ise çok büyük ihtimalle bu kişilerin zayıf supra-eşik ayırt etme yetenekleri ve maskeleme yayılması fenomeni ile ilişkilidir.
Bu bozuklukların, İşitme engelli kişi için frekanslar boyunca rezidüel İşitmeye erişme yeteneği kişisel İşitme cihazından çok daha yüksek olan laboratuvar cihazları kullanılarak belirlendiği unutulmamalıdır. Pratik klinik gerçeklikler sıklıkla optimal anlamayı sağlamak için gerekli olan konuşmanın önemli seslerini daha da azaltmaktadır. Bu klinik gerçeklikler arasında örneğin sunlar yer almaktadır: (1) yankı ve bunu kontrol altına almak için önemli yüksek frekans kazanimini azaltma ihtiyacı; (2) hastanın sadece en küçük ve görünümü daha iyi olan İşitme cihazı kullanmak doğrultusundaki kişisel talebi (tamamen kanal içi (CIC) İşitme cihazı gibi). (Bu küçük İşitme cihazları tedavi edilen İşitme kaybı için yeterli kazanıma sahip olmayabilir); ya da kompresyon devresi ya da gürültü azaltma devresi yoluyla İşitme cihazının empoze ettiği otomatik kazanim azaltımı. Her ne kadar bu otomatik kazanım azaltımları kullanıcı konforunu artırsa ya da arka plan gürültüsünü azaltsa da bunlar ayni zamanda kullanışlı konuşma bilgisini de azaltmaktadır.
Yeni teknoloji ve özellikle de dijital teknoloji bu sınırlamaları giderme yeteneğimizi artırmıştır; ancak karmaşık işlemlemeye sahip bu pahali cihazların sunduğu nüansları duyamayan ya da ayırt edemeyen kişilerin bunları satin almasının bir ziyan olup olmadığı sorusu güncelliğini korumaktadır.
İşitme cihazının koklear kökenli duyusal-sinirsel İşitme kaybına sahip kişilere basarili bir şekilde yerleştirilmesi küçük bir is değildir. Bu tür bir İşitme sadece İşitme hassasiyetinde değil ayni zamanda duyulabilir seslerin frekans, yoğunluk ve zamansal işlemleme keskinliğinde de eksiklikler ortaya koymaktadır. Çeşitli kompresyon tipleri ve çoklu kanallar gibi İşitme cihazı teknolojisindeki gelişmeler cihazın frekans kazanim özelliklerinin şekillendirilmesinde daha fazla esneklik sağlamaktadır. Bununla birlikte, gürültülü ortamda konuşma anlamadaki gelişmeler mütevazi olmuştur ve 21. yüzyılın başlıca mücadelesi olmaya devam etmektedir.
TARAMA SORULARI
- ________ düzeyindeki bir Artikülasyon Endeksi bir kişinin anlama için gerekli olan konuşma bilgisinin yaklaşık olarak yarısını alması gerektiğine işaret eder.
- Artikülasyon İndeksi _______ dB aralığında büyüklükteki dalgalanmaları ele alir.
- konuşmanın en zayıf sesi ______’dir.
- Duyusal-sinirsel İşitme kayıplarında konuşmanın ses düzeyindeki artış __________ ile sonuçlanabilir. .
- Hirsch, Reynolds ve Joseph (1954) alçak geçiş filtrelerinin ________________ Hz altında ayarlanması halinde konuşmanın anlaşılabilirliğinin düşmeye basladığını bulmuştur.
- Moore (1996) _______________ dB altındaki İşitme kayıpları için bir kişinin anlamamasının başlıca nedeninin o kişinin eşiği olduğunu belirtmiştir.
- Duyusal-işitsel kayıplar yaşayan kişiler sıklıkla normalden ____________________ psikofiziksel ayarlama eğrilerine sahiptir.
- TMTM’nin açılımı _____________________’dir.
- Esik ile ses yüksekliği rahatsızlığı arasındaki daraltılmış dinamik aralık ______________ varlığına işaret etmektedir.
- Günümüzde İşitme cihazı teknolojisinde arka plan gürültüsünü azaltmak için mevcut en önemli gelişme ________________’dir.
Translated by Oytun Buyrukcu
